1 <div class="marco" style="background:url('http://www.treeweb.es/Imagenes/form_tarjeta_marionnaud_2.pnga') left -466px; width:440px; height:900">2 3 4 <table>5 <tr>6 <td>7 <label>Fecha de solicitud</label>8 Día <input class="day" name="s_day" id="s_day" value="10" readonly>9 Mes <input class="month" name="s_month" id="s_month" value="03" readonly>10 Año <input class="year" name="s_year" id="s_year" value="2011" readonly>11 </td>12 <td class="r">13 <label>Fecha de nacimiento <b>*</b></label>14 Día <input class="day" name="n_day" id="n_day">15 Mes <input class="month" name="n_month" id="n_month">16 Año <input class="year" name="n_year" id="n_year">17 </td>18 <tr>19 </table>20 21 22 <table>23 <tr>24 <td style="width:100px;">25 <label> </label>26 Sra.<input type="radio" name="genero" id="genero1" checked> 27 Sr.<input type="radio" name="genero" id="genero2">28 </td>29 <td class="a">30 <label>Nombre<sup> </sup> <b>*</b></label>31 <input name="nombre" id="nombre">32 </td>33 <td class="a">34 <label>1<sup>er</sup> Apellido <b>*</b></label>35 <input name="apellido1" id="apellido1">36 </td>37 <td class="a r">38 <label>2<sup>do</sup> Apellido <b>*</b></label>39 <input name="apellido2" id="apellido2">40 </td>41 <tr>42 </table>43 44 45 <table>46 <tr>47 <td class="a">48 <label>Dirección <b>*</b></label>49 <input name="direccion" id="direccion">50 </td>51 <td class="a">52 <label>Piso <b>*</b></label>53 <input name="piso" id="piso" style="width:40px;">54 </td>55 <td class="a">56 <label>Esc. <b>*</b></label>57 <input name="escalera" id="escalera" style="width:40px;">58 </td>59 <td class="a">60 <label>Pta. <b>*</b></label>61 <input name="puerta" id="puerta" style="width:40px;">62 </td>63 <td class="a r">64 <label>Código postal <b>*</b></label>65 <input name="cp" id="cp" style="width:90px;">66 </td>67 <tr>68 </table>69 70 <table>71 <tr>72 <td class="a">73 <label>Ciudad <b>*</b></label>74 <input name="ciudad" id="ciudad">75 </td>76 <td class="a">77 <label>Provincia <b>*</b></label>78 <input name="provincia" id="provincia">79 </td>80 <td class="a r">81 <label>País <b>*</b></label>82 <input name="pais" id="pais">83 </td>84 <tr>85 </table>86 87 88 <table>89 <tr>90 <td class="a">91 <label>Email <b>*</b></label>92 <input name="email" id="email">93 </td>94 <td class="a">95 <label>Teléfono</label>96 <input name="telefono" id="telefono">97 </td>98 <td class="a r">99 <label>Teléfono móvil <b>*</b></label>100 <input name="movil" id="movil">101 </td>102 <tr>103 </table>104 105 Idioma de correspondencia:<b>*</b> Español<input type="radio" name="idioma" id="idioma1" checked> Catalán<input type="radio" name="idioma" id="idioma2">106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 </div>Enlace
El enlace para compartir es: